Gonartrosi

Il Ginocchio

L’artrosi del ginocchio [gonartrosi] interessa un numero significativo di persone che hanno superato i 40 anni di età ed è una delle cause principali di invalidità nei pazienti anziani.

Si tratta di una malattia cronico-degenerativa caratterizzata dalla distruzione e dalla potenziale perdita della cartilagine articolare del ginocchio; nel corso del tempo, questo processo causa un danno progressivo a carico dell’articolazione e una significativa limitazione dei movimenti.

Artrosi di ginocchio:
i sintomi

Le caratteristiche cliniche salienti sono:

  • il dolore;
  • l’edema;
  • la rigidità;
  • la deformità e la perdita della funzione.

Il dolore che origina dalle superfici articolari si aggrava tipicamente con i movimenti mentre migliora con il riposo; nelle fasi iniziali il dolore può essere più marcato quando il paziente interrompe l’attività e si rilascia; con il progredire della malattia il dolore può comparire al ginocchio precocemente durante le attività.

Il dolore può essere localizzato o diffuso ed è frequentemente descritto come sordo o continuo; il dolore diffuso può essere associato a una sinovite, a un versamento di liquido o a un totale coinvolgimento del ginocchio, oppure può essere riflesso, originato in un’altra sede [anca o radicolopatia lombare].

La deformità rappresenta una manifestazione tardiva, la perdita di spazio articolare mediale determina una deformità in varismo, che è quella più comunemente associata a gonartrosi.

Gonartrosi: visita specialistica

La valutazione clinica si può sintetizzare in:

  • osservazione;
  • palpazione;
  • movimenti;
  • misurazioni.

Questi passaggi permettono di analizzare il paziente durante la deambulazione, evidenziarne i limiti negli spostamenti legati al dolore e alla limitazione articolare, permettono di studiare l’articolazione nella sua stabilità, rigidità.

La diagnosi di gonartrosi è essenzialmente clinica e viene poi confermata dalle radiografie; un esame radiografico delle ginocchia in carico bilaterale nelle proiezioni in antero-posteriore, laterale, Rosenberg, assiale di rotula, associato ad un controllo su lastra lunga quadrettata di tutto l’arto inferiore, garantisce al chirurgo ottimi elementi di valutazione della patologia.

Spesso la sola radiografia può essere adeguata, a volte invece è necessario richiedere un approfondimento diagnostico come una risonanza magnetica [RM]; la RM è importante per valutare lo stato legamentoso e studiare il livello di degenerazione cartilaginea con eventuale coinvolgimento del tessuto osseo subcondrale [ad esempio nell’indicazione ad eseguire una protesi parziale di ginocchio è fondamentale avere una RM per accertarsi della presenza del legamento crociato anteriore [LCA] e dello stato cartilagineo-meniscale dei due compartimenti, mediale e laterale].

L’esame ecografico in una gonartrosi ha poco valore diagnostico, la tomografia computerizzata [TAC] invece è richiesta nel caso di gonartrosi secondaria a traumi o se ci sono controindicazioni allo svolgimento di una RM [presenza di pace-maker].

L’artrosi è una patologia irreversibile, per cui la prevenzione e il rallentamento della sua progressione sono importanti.

Si deve incoraggiare il paziente ad evitare l’obesità e a mantenersi attivo anche con l’andare degli anni.

Nei pazienti con un quadro acuto infiammatorio, la malattia deve essere controllata con farmaci che modificano il processo morboso [l’impiego cronico di farmaci anti-infiammatori non steroidei FANS può aumentare il rischio di reazioni sfavorevoli, fra cui le ulcere gastriche, la ritenzione idrica e la compromissione renale, specialmente nel malato anziano].

Artrosi di ginocchio: terapie conservative

Tecniche infiltrative possono essere utili in considerazione dello stato del ginocchio, se si deve gestire una fase acuta può essere indicato l’utilizzo di cortisone intra-articolare, diversamente se si deve gestire una fase di attrito tra le superfici articolari è indicato l’uso dell’acido ialuronico; è noto che in un soggetto artrosico il liquido sinoviale non è più in grado di proteggere in modo ottimale l’articolazione, in quanto le sue proprietà di elasticità e viscosità risultano notevolmente diminuite a causa di una produzione di acido ialuronico a peso molecolare più basso ed a concentrazione ridotta; l’azione dell’acido ialuronico all’interno di un’articolazione sinoviale si esplica ad un duplice livello: un’azione meccanica di lubrificazione e di shock absorber delle sollecitazioni meccaniche articolari [viscosupplementazione], e dall’altra un’attività di tipo più strettamente biologica sulle strutture articolari [viscoinduzione].

Artrosi di ginocchio: intervento chirurgico

L’indicazione chirurgica nella gestione della gonartrosi non responsiva alla terapia medica ha nella protesi la soluzione migliore; ovviamente esistono casi in cui si possono prendere in considerazione soluzioni differenti quali l’artroscopia o le osteotomie, ma nel caso di gonartrosi conclamata hanno indicazioni limite.

Il lavaggio artroscopico associato con il debridement può procurare un sollievo dei sintomi, è ben tollerato, ha una morbilità minima, è seguito da un rapido recupero e probabilmente agisce rimuovendo i detriti e gli enzimi di degradazione, ma gli studi scientifici non hanno dimostrato un valore reale nella gestione di una gonartrosi sintomatica, anzi in una certa percentuale si è dimostrato un peggioramento dei sintomi; sicuramente i pazienti con minore deformità del ginocchio, assenza di dolore notturno, assenza di precedenti chirurgie presentano risultati migliori.

L’osteotomia del femore o della tibia viene eseguita per ripristinare l’asse meccanico normale dell’arto inferiore e quindi garantire una distribuzione uniforme del carico sulle superfici cartilaginee; ovviamente è una metodica chirurgica di correzione e prevenzione, in un quadro di gonartrosi conclamata pertanto rischia di non garantire alcun beneficio; infatti i pazienti devono avere un ginocchio stabile, un’articolarità completa, assenza di contrattura in flessione e non presentare un quadro infiammatorio acuto, pertanto le indicazioni sono un’età inferiore a 50 anni, un’artrosi monocompartimentale, una deformità dell’allineamento dell’arto inferiore a 10 gradi ed un arco di flessione di almeno 90 gradi.

Protesi di ginocchio:
la soluzione migliore
per l’artrosi

Le indicazioni ad una chirurgia protesica del ginocchio sono il dolore intenso quotidiano, il dolore a riposo per vari giorni la settimana, il dolore riflesso e la distruzione della maggior parte dello spazio articolare rilevabile dalle radiografie.

L’età ancora giovanile del paziente, le comorbilità importanti e la mancanza di motivazione del paziente depongono in genere a sfavore di questa scelta, mentre il desiderio di non sentirsi condizionati dal dolore e di poter ritornare alle attività precedenti fanno propendere per la protesi.

L’evoluzione della tecnica chirurgica e del design protesico ha costantemente prodotto risultati eccellenti, ad oggi noi chirurghi abbiamo a disposizione molteplici soluzioni protesiche con caratteristiche proprie che rendono la protesi un “abito su misura”; possiamo impiantare protesi di ginocchio:

  • cementate;
  • non cementate;
  • totali [a ritenzione del crociato posteriore, a sacrificio del crociato posteriore];
  • parziali [rivolte al comparto mediale o laterale o della femoro-rotulea].

Nonostante sia un intervento “guidato” dallo strumentario, la “mano chirurgica” rimane fondamentale nella gestione dei tessuti molli periarticolari, nell’esecuzione di tagli ossei corretti, nella velocità del gesto.

La protesi prevede una componete femorale, una componente tibiale, un inserto in polietilene ed eventualmente, in considerazione del quadro clinico-strumentale, una componente rotulea.

Il posizionamento di queste componenti deve rispettare concetti geometrici che si differenziano costantemente da paziente a paziente, un ginocchio valgo lasso deve essere gestito diversamente da un varo fisiologico.

Il chirurgo protesico deve conoscere le diverse opzioni degli strumentari, ma con la stessa importanza deve conoscere il paziente; la protesi messa in maniera impeccabile in un paziente sbagliato fallisce perché il gesto chirurgico deve essere corretto, ma senza recupero fisioterapico post-intervento il destino è segnato.

Gonartrosi bilaterale

Gonartrosi bilaterale

Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento di protesi di ginocchio totale cementata bilaterale

Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento di protesi di ginocchio totale cementata bilaterale

Grave gonartrosi post-trauma (frattura di femore trattata con chiodo 20 anni prima e mai rimosso)

Grave gonartrosi post-trauma (frattura di femore trattata con chiodo 20 anni prima e mai rimosso)

Grave gonartrosi post-trauma (frattura di femore trattata con chiodo 20 anni prima e mai rimosso) Laterale

Grave gonartrosi post-trauma (frattura di femore trattata con chiodo 20 anni prima e mai rimosso) – proiezione laterale

Controllo radiografico post-op

Controllo radiografico post-op

Controllo radiografico post-op laterale

Controllo radiografico post-op – proiezione laterale

Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento di protesi di ginocchio cementata rispettando la presenza del chiodo endomidollare

Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento di protesi di ginocchio cementata rispettando la presenza del chiodo endomidollare

Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento di protesi di ginocchio cementata rispettando la presenza del chiodo endomidollare laterale

Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento di protesi di ginocchio cementata rispettando la presenza del chiodo endomidollare – proiezione laterale

Grave gonartrosi destra in esiti di fallimento di osteotomia eseguito in altra sede anni prima

Grave gonartrosi destra in esiti di fallimento di osteotomia eseguito in altra sede anni prima

Grave gonartrosi destra in esiti di fallimento di osteotomia eseguito in altra sede anni prima laterale

Grave gonartrosi destra in esiti di fallimento di osteotomia eseguito in altra sede anni prima – proiezione laterale

controllo radiografico post-op ove è corretta la deformità in varo e si nota l’utilizzo di un fittone sulla tibia per “gestire” la scarsa qualità ossea a seguito del fallimento dell’intervento di osteotomia

controllo radiografico post-op ove è corretta la deformità in varo e si nota l’utilizzo di un fittone sulla tibia per “gestire” la scarsa qualità ossea a seguito del fallimento dell’intervento di osteotomia

Controllo radiografico post-op ove è corretta la deformità in varo e si nota l’utilizzo di un fittone sulla tibia per “gestire” la scarsa qualità ossea a seguito del fallimento dell’intervento di osteotomia laterale

Controllo radiografico post-op ove è corretta la deformità in varo e si nota l’utilizzo di un fittone sulla tibia per “gestire” la scarsa qualità ossea a seguito del fallimento dell’intervento di osteotomia – proiezione laterale

Artrosi localizzata al comparto interno del ginocchio

Artrosi localizzata al comparto interno del ginocchio

Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento

Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento in protesi parziale mediale o definita anche protesi monocompartimentale mediale

Artrosi localizzata al comparto interno delle due ginocchia

Artrosi localizzata al comparto interno delle due ginocchia

Controllo radiografico post-op in protesi parziale mediale bilaterale

Controllo radiografico post-op in protesi parziale mediale bilaterale

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