Gonartrosi

Questa pagina è interamente dedicata alla gonartrosi, patologia degenerativa a carico dell’articolazione del ginocchio.

Vista la sua natura esplicativa e dettagliata, dunque, vedrà l’utilizzo di termini complessi: cercherò, ad ogni modo, di illustrare, nel modo più chiaro e semplice possibile, ogni aspetto chiave.

Iniziamo subito spiegando cos’è la gonartrosi e in cosa consiste.

Anatomia del ginocchio

Sono 3 le ossa che compongono l’articolazione del ginocchio:

  • femore, inserito nell’osso del bacino;
  • tibia, alla cui estremità inferiore si innesta la caviglia;
  • rotula, sopra i due sopra elencati.

I punti di contatto di queste ossa, formano i tre compartimenti fondamentali del ginocchio:

  • compartimento femoro-tibiale mediale, la parte interna;
  • compartimento femoro-tibiale laterale, la parte esterna;
  • compartimento femoro-rotuleo.

La gonartrosi può colpire uno (monocompartimentale), due (bicompartimentale) o tre sezioni (tricompartimentale) di questa importante articolazione, con una maggiore incidenza a livello femoro-rotuleo.

La gonartrosi

La gonartrosi è una malattia cronico-degenerativa caratterizzata dall’usura progressiva della cartilagine articolare del ginocchio; questo tessuto ha l’importante compito di favorire il movimento delle articolazioni, nonché quello di impedire il contatto diretto tra le ossa.

Con l’invecchiamento, il processo di degenerazione cartilaginea causa un danno progressivo a carico dell’articolazione e una significativa limitazione dei movimenti: considerando l’allungamento dell’aspettativa di vita generale, la gonartrosi risulta essere un fenomeno sempre più comune.

Interessa, infatti, un numero sempre più significativo di persone che hanno superato i 50 anni di età e risulta essere una delle cause principali di invalidità nei pazienti anziani.

I sintomi
della gonartrosi

I sintomi clinici salienti della gonartrosi sono:

  • il dolore;
  • l’edema;
  • la rigidità;
  • la deformità e la perdita della funzione.

Il dolore all’articolazione si aggrava tipicamente con i movimenti, mentre migliora con il riposo.

Nelle fasi iniziali può anche risultare più marcato quando il paziente interrompe l’attività, ma con la progressione della malattia questo tende a comparire anche nel mentre.

Il dolore può essere localizzato o diffuso ed è frequentemente descritto come acuto o continuo; può essere associato a:

  • una sinovite;
  • a un versamento di liquido;
  • a un totale coinvolgimento della struttura del ginocchio;
  • a dolore in altre sedi (come l’anca).

La deformità è in genere una manifestazione tardiva, mostrandosi con il cosiddetto ginocchio varo a causa della diminuzione dello spazio articolare mediale.

La diagnosi di gonartrosi

La valutazione clinica si può sintetizzare in 4 passaggi fondamentali:

  • osservazione;
  • palpazione;
  • valutazione dei movimenti;
  • misurazione.

Questi passaggi permettono di analizzare il paziente durante la deambulazione ed evidenziare i limiti negli spostamenti legati al dolore e alla limitazione articolare.

La diagnosi di gonartrosi è essenzialmente clinica e viene poi confermata dalle radiografie.

Le radiografie possono essere richieste in proiezioni in carico bilaterale differenti, tra cui:

  • antero-posteriore;
  • laterale;
  • Rosenberg;
  • assiale di rotula, associato ad un controllo su lastra lunga quadrettata di tutto l’arto inferiore.

In questo modo è possibile valutare con precisione la patologia.

Spesso la sola radiografia può essere adeguata, a volte invece è necessario richiedere un approfondimento diagnostico come una risonanza magnetica (RM).

Questa permette, infatti, di valutare lo stato legamentoso e studiare il livello di degenerazione cartilaginea con eventuale coinvolgimento del tessuto osseo subcondrale.

È molto utile nei casi in cui sia possibile eseguire una protesi parziale di ginocchio, per accertarsi della presenza del legamento crociato anteriore (LCA) e dello stato cartilagineo-meniscale dei compartimenti mediale e laterale.

L’esame ecografico in una gonartrosi ha poco valore diagnostico, la tomografia computerizzata (TAC) invece è richiesta nel caso di gonartrosi secondaria a traumi o in caso vi siano controindicazioni allo svolgimento di una RM (ad esempio, la presenza di pacemaker).

Gonartrosi: terapie conservative

La gonartrosi è una patologia irreversibile, per cui la prevenzione e il rallentamento della sua progressione sono molto importanti.

Si deve incoraggiare il paziente con gonartrosi ad evitare l’obesità e a mantenersi attivo anche in età avanzata.

Le tecniche infiltrative possono essere utili, invece, in considerazione dello stato del ginocchio:

  • in una fase acuta può essere indicato l’utilizzo di cortisone intra-articolare;
  • in una fase di attrito tra le superfici articolari è indicato l’uso dell’acido ialuronico.

L’acido ialuronico risulta efficace nei casi in cui la produzione di liquido sinoviale nell’articolazione non sia ottimale.

È noto, infatti, che in un soggetto artrosico il liquido sinoviale non è più in grado di proteggere efficacemente l’articolazione, in quanto le sue proprietà di elasticità e viscosità risultano notevolmente diminuite a causa di una produzione di acido ialuronico a peso molecolare più basso ed a concentrazione ridotta.

L’azione dell’acido ialuronico all’interno di un’articolazione sinoviale si esplica ad un duplice livello: un’azione meccanica di lubrificazione e di shock absorber delle sollecitazioni meccaniche articolari (viscosupplementazione), e dall’altra un’attività di tipo più strettamente biologica sulle strutture articolari (viscoinduzione).

Gonartrosi: intervento chirurgico

L’indicazione chirurgica nella gestione della gonartrosi non responsiva a terapia conservativa vede nella protesi di ginocchio la soluzione migliore; ovviamente esistono casi in cui si possono prendere in considerazione soluzioni differenti, quali:

  • l’artroscopia;
  • le osteotomie,

ma presentano dei limiti quando ci si trova davanti ad una gonartrosi conclamata.

Il lavaggio artroscopico può procurare un sollievo dei sintomi, è ben tollerato, è seguito da un rapido recupero e agisce rimuovendo i detriti e gli enzimi di degradazione.

Tuttavia, gli studi scientifici non hanno dimostrato un valore reale nella gestione di una gonartrosi sintomatica, anzi in una certa percentuale si è manifestato un peggioramento dei sintomi.

I risultati migliori a seguito dell’artroscopia sono stati riscontrati in pazienti con:

  • deformità minori del ginocchio;
  • assenza di dolore notturno;
  • assenza di precedenti chirurgie.

L’osteotomia del femore o della tibia viene eseguita per ripristinare l’asse meccanico normale dell’arto inferiore e quindi garantire una distribuzione uniforme del carico sulle superfici cartilaginee.

È una metodica chirurgica di correzione e prevenzione, ma in un quadro di gonartrosi in fase avanzata rischia di non garantire alcun beneficio; questo perché i pazienti devono avere un ginocchio stabile, un’articolarità completa, devono essere assenti contratture in flessione e non devono presentare un quadro infiammatorio acuto.

Pertanto le indicazioni per questo trattamento sono:

  • un’età inferiore a 50 anni;
  • un’artrosi monocompartimentale;
  • una deformità dell’allineamento dell’arto inferiore a 10 gradi;
  • un arco di flessione di almeno 90 gradi.

La protesi di ginocchio

Le indicazioni ad una chirurgia protesica del ginocchio sono:

  • dolore intenso, anche a riposo;
  • difficoltà evidenti nella deambulazione;
  • degenerazione cartilaginea in fase avanzata, riscontrabile con le radiografie.

L’età ancora giovanile del paziente, le comorbilità importanti e la mancanza di motivazione del paziente depongono in genere a sfavore di questa scelta, mentre il desiderio di non sentirsi condizionati dal dolore e di poter ritornare alle attività precedenti fanno propendere per la protesi.

L’evoluzione della tecnica chirurgica, dei materiali e del design protesico hanno reso questo trattamento la soluzione migliore.

Oggi è possibile impiantare protesi di ginocchio:

  • cementate;
  • non cementate;
  • totali (a ritenzione del crociato posteriore, a sacrificio del crociato posteriore);
  • parziali (utili alla sostituzione di un solo compartimento, chiamate anche protesi monocompartimentali).

Nonostante sia un intervento che vanta l’utilizzo di strumenti particolarmente avanzati, la “mano chirurgica” rimane fondamentale:

  • nella gestione dei tessuti molli periarticolari;
  • nell’esecuzione di tagli ossei precisi;
  • nella velocità di esecuzione.

Il posizionamento di queste componenti deve rispettare concetti geometrici che si differenziano costantemente da paziente a paziente: un ginocchio valgo lasso, ad esempio, deve essere gestito diversamente da un ginocchio varo fisiologico.

Questo rende l’analisi pre-operatoria uno step fondamentale per comprendere la soluzione più adeguata al caso, preservando quando possibile la struttura fisiologica di partenza.

Il chirurgo protesico deve conoscere le diverse opzioni degli strumentari, ma con la stessa importanza deve conoscere il paziente; la protesi messa in maniera impeccabile in un soggetto poco motivato fallisce, perché nella fase di recupero funzionale gioca un ruolo importantissimo la fisioterapia.

Ignorare l’ultimo e fondamentale momento del recupero post-operatorio, ovvero quello in cui il paziente è il vero protagonista, rende un impianto di protesi di ginocchio effettuato in modo impeccabile un intervento deleterio.

Gonartrosi bilaterale
Gonartrosi bilaterale
Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento di protesi di ginocchio totale cementata bilaterale
Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento di protesi di ginocchio totale cementata bilaterale
Grave gonartrosi post-trauma (frattura di femore trattata con chiodo 20 anni prima e mai rimosso)
Grave gonartrosi post-trauma (frattura di femore trattata con chiodo 20 anni prima e mai rimosso)
Grave gonartrosi post-trauma (frattura di femore trattata con chiodo 20 anni prima e mai rimosso) Laterale
Grave gonartrosi post-trauma (frattura di femore trattata con chiodo 20 anni prima e mai rimosso) – proiezione laterale
Controllo radiografico post-op
Controllo radiografico post-op
Controllo radiografico post-op laterale
Controllo radiografico post-op – proiezione laterale
Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento di protesi di ginocchio cementata rispettando la presenza del chiodo endomidollare
Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento di protesi di ginocchio cementata rispettando la presenza del chiodo endomidollare
Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento di protesi di ginocchio cementata rispettando la presenza del chiodo endomidollare laterale
Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento di protesi di ginocchio cementata rispettando la presenza del chiodo endomidollare – proiezione laterale
Grave gonartrosi destra in esiti di fallimento di osteotomia eseguito in altra sede anni prima
Grave gonartrosi destra in esiti di fallimento di osteotomia eseguito in altra sede anni prima
Grave gonartrosi destra in esiti di fallimento di osteotomia eseguito in altra sede anni prima laterale
Grave gonartrosi destra in esiti di fallimento di osteotomia eseguito in altra sede anni prima – proiezione laterale
controllo radiografico post-op ove è corretta la deformità in varo e si nota l’utilizzo di un fittone sulla tibia per “gestire” la scarsa qualità ossea a seguito del fallimento dell’intervento di osteotomia
controllo radiografico post-op ove è corretta la deformità in varo e si nota l’utilizzo di un fittone sulla tibia per “gestire” la scarsa qualità ossea a seguito del fallimento dell’intervento di osteotomia
Controllo radiografico post-op ove è corretta la deformità in varo e si nota l’utilizzo di un fittone sulla tibia per “gestire” la scarsa qualità ossea a seguito del fallimento dell’intervento di osteotomia laterale
Controllo radiografico post-op ove è corretta la deformità in varo e si nota l’utilizzo di un fittone sulla tibia per “gestire” la scarsa qualità ossea a seguito del fallimento dell’intervento di osteotomia – proiezione laterale
Artrosi localizzata al comparto interno del ginocchio
Artrosi localizzata al comparto interno del ginocchio
Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento
Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento in protesi parziale mediale o definita anche protesi monocompartimentale mediale
Artrosi localizzata al comparto interno delle due ginocchia
Artrosi localizzata al comparto interno delle due ginocchia
Controllo radiografico post-op in protesi parziale mediale bilaterale
Controllo radiografico post-op in protesi parziale mediale bilaterale

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