PROTESI ANCA

Con una diagnosi di coxartrosi, è lecito porsi la seguente domanda: “quando sarà necessaria la protesi d’anca?”

La risposta non è univoca, varia da caso a caso, ma vi sono alcune indicazioni che possono suggerire, sia al paziente che al chirurgo, il momento adeguato per procedere con un impianto.

Nella mia esperienza di chirurgo protesico in diversi centri italiani, tra cui l’Istituto Ortopedico Galeazzi a Milano, ho valutato e operato numerosi casi: l’operazione, spesso, può non essere immediatamente necessaria e la patologia può essere controllata con terapie conservative mirate.

Ciò nonostante, la protesi d’anca viene oggi considerata la soluzione definitiva al dolore e alla limitazione funzionale.

Grazie a numerosi chirurghi che hanno sperimentato e studiato diversi metodi e materiali, la protesi d’anca è diventata sempre più sicura e riproducibile, aumentando notevolmente la durata dell’impianto.

L’evoluzione della protesi d’anca

I primi tentativi di artroplastica dell’anca risalgono alla fine del 1800.

Come è facilmente intuibile, le pratiche che si sono susseguite sono state molteplici, ma di scarsa efficacia: veniva infatti utilizzato l’avorio o addirittura il vetro, per cui le protesi risultavano troppo fragili e non in grado di sopportare il peso del corpo umano.

Negli anni ‘30 del 1900 l’utilizzo dell’acciaio inox ha permesso di impiantare la prima protesi d’anca totale, che dimostrava tuttavia dei difetti, lasciando detriti metallici nell’articolazione.

Diversi studi hanno portato all’utilizzo della ceramica, che si è rivelata in grado di ridurre l’usura della protesi nel tempo in modo clinicamente trascurabile, vantando un significativo follow-up anche a distanza di decenni.

Le ulteriori innovazioni introdotte negli anni ‘90 hanno permesso alla protesi d’anca di ottenere notevoli risultati clinici, migliorando sia per quanto riguarda i materiali utilizzati, sia per quanto riguarda le tecniche di inserimento.

Ma entriamo più nel dettaglio.

La protesi d’anca

L’impianto di protesi d’anca è attualmente l’intervento ricostruttivo dell’anca più comunemente effettuato.

La sua efficacia nell’alleviare il dolore ed invertire il deficit funzionale provocato dalla coxartrosi, la patologia degenerativa che colpisce maggiormente l’articolazione dell’anca, è senza pari.

Nei casi gravi, infatti, la protesi d’anca è la soluzione risolutiva, restituendo al paziente la sua quotidianità e una deambulazione sicura e autonoma.

Le possibilità offerte dalla moderna chirurgia, permettono di operare in due modi:

  • con una protesi parziale (endoprotesi), in cui solo la testa del femore viene sostituita;
  • con una protesi totale (artroprotesi), in cui si sostituisce la testa del femore e il tetto acetabolare.

Ad ogni modo, nel considerare l’indicazione ad una protesi d’anca è fondamentale indagare diversi aspetti, legati a:

  • la storia clinica del paziente (anamnesi);
  • l’esame obiettivo;
  • le analisi strumentali (radiografia, risonanza magnetica).

È importante, dunque, un’attenta valutazione di ogni caso nello specifico, partendo dai due aspetti fondamentali:

  • il dolore percepito;
  • le necessità funzionali del paziente.

La visita specialistica per la protesi d’anca

Le prime valutazioni durante la visita specialistica riguardano:

  • l’andatura del paziente;
  • la ricerca del dolore/fastidio alzandosi da una sedia e salendo sul lettino;
  • la lunghezza degli arti ed eventuali deformità;
  • lo stato muscolare.

L’anamnesi del paziente si dimostra essere un passaggio cruciale, nonché il primo per poter guidare il paziente verso il suo percorso di guarigione: per questo è necessario comunicare sempre le patologie in corso e la propria storia clinica.

La manipolazione dell’articolazione aiuterà a comprendere ulteriormente la condizione, permettendo di indagare lo stato vascolare, neurologico ed articolare del paziente.

Ad ogni modo, la radiografia rimane il principale strumento diagnostico, fonte maggiore di informazioni sull’effettivo stato di salute dei tetti acetabolari e della testa del femore.

Le informazioni raccolte con questi radiogrammi, in associazione all’esame obiettivo, rappresentano solitamente tutto il necessario per una pianificazione preoperatoria completa.

In alcuni casi può essere richiesto un approfondimento TAC, rivolto soprattutto a quei pazienti che presentano un deficit osseo del bacino o con una notevole deformità, una grave displasia.

La risonanza magnetica può essere richiesta, inoltre, per l‘accertamento di un’osteonecrosi della testa femorale, suggerendo al chirurgo la scelta più idonea tra protesi totale o protesi parziale.

Le terapie conservative

È di fondamentale importanza la diagnosi accurata in fase precoce della patologia, in quanto le strategie conservative possono prevenire o ritardare una degenerazione irreversibile.
I trattamenti della coxartrosi, prima di considerare l’impianto della protesi d’anca, sono diversi, prevedendo:

  • antinfiammatori (FANS);
  • fisioterapia;
  • iniezioni di acido ialuronico;
  • medicina rigenerativa (PRP e cellule staminali).

Una diagnosi non solo accurata, ma anche precoce, permette di ritardare il più possibile la progressione della coxartrosi, di controllare il dolore, di mantenere la mobilità e la conseguente autonomia del paziente.

Il candidato ad una protesi, dunque, non risponde più positivamente ai trattamenti conservativi sopra elencati, manifestando continuamente dolore e serie difficoltà nella deambulazione.

Indicazioni per l’intervento

Le informazioni sulla progressione della gravità della coxalgia (dolore anca), del deficit funzionale e della deambulazione possono essere un’utile guida alla scelta del momento appropriato per l’operazione.

Ovviamente la scelta chirurgica nel trattamento di una patologia degenerativa dell’anca non può limitarsi solo alla singola articolazione, ma deve considerare anche il paziente nella sua totalità, quindi indagare l’eventuale coesistenza di:

  • uno stato immunodepresso;
  • un disturbo della coagulazione;
  • una patologia diabetica;
  • un disturbo neurologico in atto,

elementi fondamentali nel gestire al meglio un intervento e il decorso post-operatorio successivo.

Il paziente, comunque, deve essere estremamente convinto e motivato, in quanto la scelta chirurgica non può essere imposta e in alcuni casi può anche risultare deleteria, soprattutto quando le indicazioni post-operatorie non vengono seguite con assoluto rigore e cura.

Le domande cruciali per decidere se intervenire sono:

  • quanto è intenso il dolore all’anca?
  • quanto a lungo il paziente riesce a camminare?
  • il paziente utilizza un bastone?
  • riesce a salire le scale autonomamente o utilizza sempre il corrimano o una stampella?
  • indossa le calze da solo, si siede su qualunque sedia senza problemi, sale e scende dalla macchina con facilità?

La domanda, infine, più importante è:

l’attuale situazione dell’anca è accettabile?

La risposta a questa domanda può essere illuminante e può aiutare sia il chirurgo che il paziente nella scelta del percorso giusto da intraprendere.

Il percorso dell’intervento di protesi d’anca

L’impianto di protesi d’anca è un vero e proprio percorso, che consta di tre passaggi fondamentali:

  • la preparazione preoperatoria;
  • l’intervento;
  • la riabilitazione post-operatoria.

La preparazione pre-operatoria

La pianificazione preoperatoria è necessaria per ridurre al minimo le complicanze ed ottimizzare la ricostruzione dell’articolazione coxo-femorale.

Viene effettuata con software appositi, basandosi sui risultati delle radiografie effettuate in diverse proiezioni.

A questo punto, l’operazione rappresenta a tutti gli effetti la parte intermedia del viaggio, in cui il paziente deve affidarsi completamente al chirurgo; la fiducia da parte del paziente e la massima dedizione ed impegno da parte dello specialista rappresentano gli elementi fondamentali.

L’operazione

La protesi d’anca, come approfondiremo più avanti, è in parte una nuova articolazione ed in parte deve rimanere la stessa, rispettando e mantenendo i tessuti molli del paziente.

Questo concetto è fondamentale nella ricerca della mini-invasività, che non vuol dire solo una ferita chirurgica più piccola, ma significa rispetto dei tessuti adiacenti, fondamentali nel processo di guarigione e per una corretta funzione della protesi.

Un approccio mini-invasivo non riguarda solo l’impianto in sé, ma è figlio di un processo, in cui ogni aspetto come:

  • l’incisione;
  • il posizionamento dei divaricatori;
  • il processo di coagulazione;
  • la rimozione di eventuali osteofiti;
  • il mantenimento di osso senza essere troppo demolitivi;
  • l’inserimento della protesi;
  • la rimozione di detriti per evitare calcificazioni;
  • il controllo durante l’intervento della tensione dei tessuti molli;
  • la sutura,
    ha un peso non trascurabile.

Un altro aspetto fondamentale è la possibile necessità futura di un ulteriore intervento, in virtù del fatto che l’età media dei pazienti che si sottopongono all’impianto è diminuita e risulta, invece, aumentata l’aspettativa di vita.

Essere “chirurgicamente gentili” è, dunque, prima di tutto un dovere chirurgico, ma anche etico, necessario per garantire un’ottimale gestione della condizione del paziente nel futuro, accompagnandolo fino in fondo nel suo percorso di guarigione.

La riabilitazione post-operatoria

La terza e ultima parte del “viaggio” vede invece il paziente come assoluto protagonista, che avrà un impegno quotidiano e dovrà seguire la riabilitazione post-operatoria, testando progressivamente la sua “nuova” articolazione.

Ho usato il termine “nuova” tra virgolette perché è un concetto che voglio spiegare.

Come anticipato prima, la protesi d’anca deve entrare in sintonia con la vecchia articolazione.

È vero che con la rimozione di osso/cartilagine degenerata si fornisce una struttura solida di impianto al paziente, ma è altrettanto vero che l’anca non è fatta solo da osso e cartilagine, ma anche dal complesso muscolo-tendineo, che deve essere salvaguardato e mantenuto.

Questo è un fattore importantissimo, in quanto la riabilitazione a seguito dell’impianto deve fare affidamento principalmente sui muscoli e i tendini, per creare una struttura di supporto stabile per la nuova articolazione.

Detto ciò, la salvaguardia delle strutture adiacenti risulta inefficace se il paziente non si applica adeguatamente nella fase di recupero: la riabilitazione post-operatoria, infatti, è l’ultimo tassello per riacquistare un’autonomia completa, ma deve essere seguita in modo egregio.

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