Introduzione

Questo articolo analizza il dolore alla protesi di ginocchio e come il chirurgo decide di intervenire per risolvere il problema.

Sono sempre di più le persone che ricorrono all’intervento per l’impianto di una protesi articolare di ginocchio, dovuto sia alla maggiore affidabilità delle protesi di nuova generazione, che allargano ad un numero più ampio di pazienti l’indicazione per l’intervento, sia all’età media della popolazione, che è in costante crescita.
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Gonartrosi e protesi di ginocchio


La maggior parte dei pazienti che si sottopongono a questo intervento sono infatti spinti dal dolore e dalle difficoltà funzionali dovute alla gonartrosi, una patologia degenerativa che progredisce nel tempo fino a determinare serie limitazioni allo stile di vita del paziente.

L’artrosi del ginocchio o gonartrosi ha un particolare impatto sulla qualità di vita perché può rendere difficili e dolorose azioni che normalmente diamo per scontate come camminare, alzarsi o allacciarsi le scarpe.

L’impianto della protesi di ginocchio è un intervento che viene praticato da decenni ed è ormai entrato fra gli standard clinici della chirurgia ortopedica: la letteratura scientifica e la pratica clinica ci riportano un alto tasso di soddisfazione, sia in termini di funzionalità articolare che per quanto riguarda il controllo dei sintomi dolorosi.
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Quando il dolore evidenzia un problema?

Nei primi giorni dopo l’impianto della protesi, il dolore è assolutamente normale e viene tenuto sotto controllo da terapie farmacologiche che permettono al paziente di muovere gradualmente – ma da subito – il ginocchio operato. 

Tuttavia, se i sintomi dolorosi persistono o aumentano nel tempo, e mi riferisco a un dolore protratto a dopo un mese dall’intervento stesso, è possibile ipotizzare che ci sia qualche problema da risolvere.
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Come si definisce il dolore “non post-operatorio”

Sebbene sia doveroso specificare che qualsiasi tipo di sintomo dovrebbe essere sottoposto all’attenzione di un medico, il dolore che non deriva dalle lesioni provocate dall’intervento chirurgico è solitamente descritto dai pazienti come una sensazione di bruciore costante, diversamente da quello che è dovuto al normale decorso post-operatorio.

Il sintomo doloroso può intensificarsi durante il riposo (di notte o dopo un lungo periodo di inattività) o, al contrario, diventare più forte dopo uno sforzo più intenso; se non è correlato ai postumi dell’intervento persiste inoltre per lungo tempo, anche molte settimane.
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Protesi: dolorosa o infetta?

La prima misura da prendere, una volta stabilito che il dolore non è di natura post-operatoria, è procedere ad una valutazione generale della protesi, attraverso l’esame fisico e le indagini di diagnostica per immagini; occorre anche verificare se sia in corso un’infezione attraverso esami ematici specifici.

La protesi che si sia infettata richiede infatti una diversa strategia di trattamento rispetto al caso in cui il dolore non derivi da un infezione ma da altri fattori; è fondamentale identificare la causa precisa del problema per avere un successo. 

Nel primo caso si parla di protesi infetta mentre nel secondo si usa il termine “protesi dolorosa”.

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Come comportarsi di fronte a una protesi dolorosa che non ha però nessun evidenza clinica, radiografica, anamnestica?

terapia protesi dolorosa

Come ho accennato poco sopra, in alcuni pazienti che hanno affrontato l’intervento di sostituzione non è possibile identificare immediatamente la causa del dolore.

In questi casi, la strategia migliore di solito consiste nell’adottare una combinazione di trattamenti non invasivi:

  • antidolorifici;
  • terapia di riabilitazione.

Ovviamente, in simili circostanze non è invece consigliabile procedere alla revisione chirurgica della protesi, che non offrirebbe nessun vantaggio.
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Protesi dolorose e terapia antidolorifica e fisioterapica: i risultati

Nonostante la fonte del problema talvolta non venga identificata correttamente, una buona percentuale dei pazienti riferisce buoni risultati in termini di controllo dei sintomi (dolore, tumefazione, sensazione di calore) e di recupero della funzionalità dell’articolazione.

I pazienti che riferiscono gli stessi sintomi anche a seguito del trattamento sono all’incirca un terzo del totale, mentre circa la metà di quelli interessati da questo problema riferiscono un miglioramento significativo nella funzionalità articolare.
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La protesi infetta: revisione della protesi

Nel caso in cui si sia invece in grado di identificare l’infezione che è causa del dolore, è fondamentale sottoporre il paziente ad un approccio multidisciplinare, coinvolgendo il collega infettivologo nella pianificazione della terapia farmacologica. È possibile che comunque si debba poi ricorrere ad un intervento di revisione della protesi.

È comunque necessario valutare molto attentamente questa possibilità perché non in tutte le circostanze determina un effettivo miglioramento della situazione e sottoporre il paziente ad un intervento chirurgico inutile lo sottopone al rischio di complicazioni a fronte di nessun vantaggio.

Un simile problema deve essere affrontato da uno specialista qualificato, che abbia frequentemente a che fare con interventi di revisione, in centro di riferimento dedicati, e sappia giudicare in modo oggettivo rischi e benefici di ogni strategia possibile.
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L’iter terapeutico della protesi infetta

Innanzitutto, il medico specializzato dovrà valutare la tecnica utilizzata per l’impianto della protesi ed il tempo trascorso fra il primo intervento ed il manifestarsi dei sintomi.

Se l’infezione è precoce e si sviluppa subito dopo la procedura chirurgica, oltre alla terapia antibiotica impostata, può essere utile programmare una pulizia chirurgica dei tessuti molli peri-protesici.

Nei casi di infezione, la condizione della protesi ed i parametri del paziente devono sempre essere tenuti sotto controllo.

È fondamentale valutare la condizione clinica e una serie – ripetuta nel tempo – di esami ematici (formula leucocitaria, VES, OCR ad esempio) per stabilire se sia il caso di adottare un approccio chirurgico e quale sia la tecnica più adatta a risolvere la situazione del paziente.

La revisione chirurgica di una protesi di ginocchio è indicata quando la fonte del dolore è chiaramente identificata e il paziente è un buon candidato in termini di tolleranza, riserva ossea e condizione medica.

Il punto chiave che spero di aver “stressato” in questo capitolo è la necessità di aver determinato la causa del fallimento e una pianificazione accurata dell’intervento di revisione, l’improvvisazione è garanzia di nuovo fallimento.

Prima dell’intervento di revisione occorre avere una serie di radiografie complete, un esame di tutto l’arto inferiore, una scintigrafia ossea, spesso una TAC per gestire il malallineamento, per capire la necessità di eventuali innesti ossei o protesi con steli per gestire il difetto osseo e sempre visitare il paziente perché davanti ad un’instabilità clinica importante può essere necessario avere a disposizione protesi vincolate.

Il progresso tecnologico garantisce a noi chirurghi una ampia varietà di strumentazioni che possono facilitare l’intervento, ma rimane centrale l’aspetto umano, la preparazione e l’attenzione del chirurgo nel gestire il fallimento protesico, la superficialità è la condanna di ogni azione.
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