La protesi di ginocchio è una delle operazioni più efficienti in medicina per risolvere il dolore e la deformità legate alla gonartrosi, ripristinando la funzione deambulatoria in numerosi casi.
Nonostante le percentuali di successo siano alte, comunque, il numero di interventi di revisione è in crescita.
Ciò è dovuto in parte a fattori fuori dal controllo chirurgico, come:
Questi aspetti sono alla base dell’intervento di revisione della protesi di ginocchio, necessario per una serie di motivi, che vedremo ora nello specifico.
I pazienti con un fallimento di una protesi di ginocchio solitamente riferiscono dolore.
Le cause del dolore possono essere dovute a:
È estremamente importante identificare l’origine del dolore prima di procedere con una revisione chirurgica, in quanto le manovre di intervento sono diverse e specifiche per ogni caso.
Nel caso di un allentamento la causa è solitamente il risultato di una mancata integrazione ossea, quindi è necessario rimuovere la protesi cercando di rispettare al massimo il tessuto osseo residuo ed utilizzare appropriatamente steli e cunei tipici per garantire nuova stabilità.
Quando l’allentamento è dato dalla presenza di detriti è altrettanto importante eseguire una gestione corretta dei tessuti molli peri-protesici.
Nel caso di usura del polietilene a volte può essere effettuata la sola sostituzione della componente rovinata.
Quando invece l’usura è sostenuta da un malposizionamento è necessario revisionare totalmente la protesi, per ottenere un giusto bilanciamento ed orientamento
L’instabilità in una protesi a ritenzione del crociato posteriore con rottura successiva dello stesso è sufficiente per convertirla in una protesi postero-stabilizzata, a condizione che gli intervalli di flesso-estensione siano bilanciati.
Quando l’instabilità è dovuta ad usura del polietilene può essere sufficiente, invece, la sostituzione dell'inserto danneggiato.
L’instabilità rotulea è quasi sempre il risultato di una malrotazione femorale, tibiale o combinata e, pertanto, solo raramente può essere trattata con interventi sui tessuti molli quali:
Per quanto riguarda i casi che vedono una limitazione importante nel movimento, con ad esempio una estensione limitata dell’articolazione, le cause possono essere rintracciate in uno spessore dell’inserto in polietilene eccessivo.
La flessione limitata, invece, può dipendere da un allineamento errato della rotula sullo scudo femorale necessitando la revisione della sola componente femorale, o da una rotula bassa specialmente dopo un’osteotomia tibiale.
In questo caso è fondamentale considerare la linea articolare e correggerla, ad esempio, con aumenti distali del femore per abbassare la rima articolare.
Quando si trattano disturbi come la limitazione articolare in una protesi di ginocchio bisogna infine considerare che alcuni pazienti sono soggetti, spesso senza motivi apparenti, a:
Nei casi sopra citati, la revisione di protesi può non essere risolutiva del problema, pertanto va valutata con attenzione.
La valutazione pre-operatoria di una protesi di ginocchio dolorosa inizia con una serie di radiografie per comprendere la regione responsabile del dolore e quale può essere la procedura più efficace d’intervento.
Qualora si sospetti un’infezione, un aumento della VES, PCR e della conta leucocitaria può essere utile per la direzione da seguire; una scintigrafia ossea con leucociti marcati, infatti, conferma il processo infiammatorio in corso.
Lo studio con tomografia computerizzata (TAC) è utile, invece, per valutare le rotazioni delle diverse componenti.
Gli obiettivi basilari della revisione di protesi di ginocchio sono:
Per ottenere questi risultati la protesi può essere rimossa completamente o solo in parte, avendo cura di ripulire la zona da eventuali frammenti ossei prima del nuovo impianto.
Generalmente la protesi di revisione risulta essere più grande rispetto alla protesi da primo impianto, con steli più lunghi per poter stabilizzare l’articolazione.
Le procedure, ad ogni modo, possono essere differenti, in base alle cause del dolore e alle necessità chirurgiche.
La revisione chirurgica di una protesi di ginocchio è indicata quando la fonte del dolore è chiaramente identificata e il paziente può:
Le controindicazioni, invece, comprendono:
Il punto chiave che ci tengo a sottolineare è la necessità di determinare la causa del fallimento e la pianificazione accurata dell’intervento di revisione, in quanto l’improvvisazione è garanzia di un nuovo fallimento.
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