Revisione Protesi Ginocchio

interventi di revisione al ginocchio

L’artroprotesi di ginocchio è una delle operazioni più efficienti in medicina per risolvere il dolore e la deformità legati all’artrosi e per ripristinare la funzione.

Nonostante le percentuali di successo siano alte, il numero di interventi di revisione è in crescita.

Ciò è dovuto in parte a fattori fuori dal controllo dei chirurghi, come il numero aumentato di protesi effettuate, l’odierno aumento dell’aspettativa di vita dei pazienti e l’elevato livello di attività dei pazienti più giovani che hanno ricevuto una protesi di ginocchio.

Protesi di ginocchio: le cause del dolore

I pazienti con un fallimento di una protesi di ginocchio solitamente riferiscono dolore.

Le cause del dolore possono essere dovute a:

  • allentamento;
  • usura del polietilene;
  • instabilità;
  • malallineamento;
  • malrotazione;
  • frattura;
  • infezione;
  • arco di movimento limitato;
  • rigidità.

È estremamente importante identificare l’origine del dolore prima di tentare una revisione chirurgica.

Diagnosi per revisione di protesi di ginocchio

La valutazione pre-operatoria di una protesi di ginocchio dolorosa inizia con i radiogrammi [ad esempio le radiotrasparenze a livello dell’interfaccia protesi-cemento, osso-cemento, specie se di larghezza progressiva, sono caratteristiche di un allentamento / il cambiamento di posizione di una componente può essere il risultato di un allentamento o frattura / spazi femoro-tibiali asimmetrici evocano un’usura del polietilene come una sublussazione posteriore della tibia rispetto al femore nelle protesi a ritenzione di crociato / una sublussazione posteriore della tibia rispetto al femore nelle protesi postero-stabilizzate può indicare una rottura del perno in polietilene].

Qualora si sospetti un’infezione, un aumento della VES, PCR e della conta leucocitaria può guidarci in tal senso; una scintigrafia ossea con leucociti marcati e soprattutto un aspirato positivo sono indubbiamente dirimenti. Lo studio con tomografia computerizzata [TAC] è utile per valutare le rotazioni delle diverse componenti.

Gli obiettivi basilari della revisione di protesi di ginocchio sono la risoluzione del dolore ed il ripristino della funzione.

Intervento chirurgico di revisione di protesi di ginocchio

Nel caso di un allentamento la causa è solitamente il risultato di una mancata integrazione ossea, quindi è necessario rimuovere la protesi cercando di rispettare al massimo il tessuto osseo residuo ed utilizzare appropriatamente steli e cunei tipici per garantire nuova stabilità; nel caso l’allentamento sia dovuto alla “malattia da detriti” è altrettanto importante eseguire una gestione corretta dei tessuti molli peri-protesici.

Nel caso di usura del polietilene a volte può essere necessaria la sola sostituzione della componente rovinata oppure se l’usura è sostenuta da un malposizionamento è necessario revisionare globalmente la protesi per ottenere un giusto bilanciamento ed orientamento.
Nel caso di instabilità in una protesi a ritenzione del crociato posteriore con rottura successiva dello stesso è sufficiente convertirla in una protesi postero-stabilizzata a condizione che gli intervalli di flesso-estensione siano bilanciati; se l’instabilità è dovuta ad usura del polietilene può essere sufficiente il cambiamento del inserto danneggiato; l’instabilità rotulea è quasi sempre il risultato di una malrotazione femorale, tibiale o combinata e, pertanto, solo raramente può essere trattata con interventi sui tessuti molli quali release laterale o un’osteotomia del tubercolo.

Nel caso di una limitazione del movimento, ad esempio per una estensione limitata, ciò può dipendere da un inserto in polietilene eccessivamente spesso; nel caso di una flessione limitata il problema può dipendere da un malallineamento della rotula sullo scudo femorale quindi potrebbe essere necessario revisionare la sola componente femorale, o da una rotula bassa specialmente dopo un’osteotomia tibiale, e in questo caso è fondamentale considerare la linea articolare e correggerla ad esempio con aumenti distali del femore per abbassare la rima articolare.

Quando si trattano disturbi come la limitazione articolare in una protesi di ginocchio bisogna infine considerare che alcuni pazienti sono soggetti, senza motivi apparenti, ad una limitazione articolare per una bassa soglia del dolore che ha limitato l’efficacia della fisioterapia, per un’anomalia alla formazione di cicatrici, per obesità e per muscolatura robusta con contrazione cronica dei tessuti molli antecedente all’intervento [pazienti che si presentano già con un deficit cronico di estensione pre-operatorio] ed in questi casi difficilmente l’intervento di revisione può risolvere il problema.

Il candidato ideale alla revisione di protesi di ginocchio

La revisione chirurgica di una protesi di ginocchio è indicata quando la fonte del dolore è chiaramente identificata e il paziente è un buon candidato in termini di tolleranza, riserva ossea e condizione medica.

Le controindicazioni comprendono una mediocre condizione medica generale, infezioni ricorrenti, una scarsa copertura dei tessuti molli, una rottura del meccanismo estensore e una scarsa riserva ossea.

Il punto chiave che spero di aver “stressato” in questo capitolo è la necessità di aver determinato la causa del fallimento e una pianificazione accurata dell’intervento di revisione, l’improvvisazione è garanzia di nuovo fallimento.

Prima dell’intervento di revisione occorre avere una serie di radiografie complete, un esame di tutto l’arto inferiore, una scintigrafia ossea, spesso una TAC per gestire il malallineamento, per capire la necessità di eventuali innesti ossei o protesi con steli per gestire il difetto osseo e sempre visitare il paziente perché davanti ad un’instabilità clinica importante può essere necessario avere a disposizione protesi vincolate.

Il progresso tecnologico garantisce a noi chirurghi una ampia varietà di strumentazioni che possono facilitare l’intervento, ma rimane centrale l’aspetto umano, la preparazione e l’attenzione del chirurgo nel gestire il fallimento protesico, la superficialità è la condanna di ogni azione.

Mobilizzazione di una protesi totale di ginocchio destro (conferma diagnostica tramite scintigrafia ossea con Tecnezio)

Mobilizzazione di una protesi totale di ginocchio destro (conferma diagnostica tramite scintigrafia ossea con Tecnezio)

Mobilizzazione di una protesi totale di ginocchio destro (conferma diagnostica tramite scintigrafia ossea con Tecnezio) laterali

Mobilizzazione di una protesi totale di ginocchio destro (conferma diagnostica tramite scintigrafia ossea con Tecnezio) – proiezione laterale

Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento con l’impianto di una protesi cementata da revisione

Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento con l’impianto di una protesi cementata da revisione

Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento con l’impianto di una protesi cementata da revisione laterale

Controllo radiografico a 3 mesi dall’intervento con l’impianto di una protesi cementata da revisione – proiezione laterale

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