Lesioni Cartilaginee

Lesioni Cartilaginee

Nel 1743 Hunter [«On the structure and disease of articular cartilages»] affermava che «da Ippocrate all’epoca attuale, si è consentito universalmente alla cartilagine ulcerata di essere una cosa fastidiosa, che, una volta distrutta, non è riparata».

Il trattamento di una lesione traumatica della cartilagine articolare del ginocchio continua ad essere problematico.
È stato accertato che il processo riparativo della cartilagine dipende dalla risposta biologica del tessuto leso e dalla capacità di produrre un tessuto sostitutivo per rimpiazzare il deficit della superficie articolare.

L’evidenza di una certa forma di guarigione della cartilagine è stata dimostrata in alcune condizioni; tuttavia i termini “guarigione” e “riparazione” sono diventati aspecifici.

La cartilagine articolare riparata non riesce a riprodurre la struttura, la composizione e la funzione della cartilagine articolare normale.

Attualmente esistono vari interventi chirurgici per lesioni articolari refrattarie al trattamento conservativo ed è stato dimostrato un ragionevole successo nell’alleviare i sintomi dei pazienti.

Tuttavia, le possibilità di sostituire la cartilagine danneggiata con un tessuto che riproduca l’originaria cartilagine articolare rimangono labili.

Raggiungere questo obiettivo è una delle più importanti aree della ricerca attuale nella medicina muscolo-scheletrica.

Lesioni cartilaginee: le cause

Le lesioni meccaniche della cartilagine articolare avvengono quando un sovraccarico articolare ripetitivo o prolungato o improvvise forze di impatto producono elevate sollecitazioni compressive su tutti i tessuti articolari superficiali ed elevate sollecitazioni di taglio a livello della giunzione dell’osso subcondrale; queste sollecitazioni possono causare lesioni classificabili in tre differenti tipi:

  1. un danno microscopico delle cellule e della matrice senza una distruzione visibile della superficie articolare;
  2. una macrodistruzione che interessa solo la superficie articolare [lesione parziale];
  3. una lesione della superficie articolare e dell’osso subcondrale [lesione a tutto spessore].

La risposta del tessuto dipende dall’estensione della lesione e dalla profondità di penetrazione, così come dalle dimensioni e dalla sede della lesione.

È ben accertato che i difetti a spessore parziale non vanno incontro a guarigione spontanea; la spiegazione più frequente è che, essendo la cartilagine articolare matura priva di vasi, le cellule della riserva menenchimale perivascolare non riescono ad entrare nell’area lesa.

I difetti a tutto spessore si comportano diversamente rispetto a quelli parziali per quanto riguarda la capacità di guarigione spontanea; la penetrazione dell’osso subcondrale consente un processo riparativo che comporta la formazione di un coagulo di fibrina, la migrazione di cellule dal midollo osseo e la crescita di vasi all’interno dell’area interessata.

Le lesioni cartilaginee a tutto spessore

Nelle lesioni cartilaginee a tutto spessore nelle quali la placca subcondrale è stata perforata, può aver luogo la guarigione; il tessuto riparativo infiltra il difetto e ricopre l’osso subcondrale, dando la possibilità di ridurre o eliminare il dolore; tuttavia, gli studi istologici, indicano che il tessuto riparativo è biomeccanicamente inferiore all’originaria cartilagine ialina articolare, di conseguenza è meno durevole e più incline ad una nuova lesione o degenerazione precoce.

Numerosi sistemi generali sono stati utilizzati per classificare l’entità della lesione cartilaginea sulla base dell’aspetto artroscopico; la più comune ed utilizzata è la classificazione di Outerbridge:

  • tipo I rammollimento ed edema;
  • tipo II frammentazione e fissurazione di diametro < 1,25 cm;
  • tipo III frammentazione e fissurazione di diametro > 1,25 cm;
  • tipo IV esposizione dell’osso subcondrale.

Lesioni cartilaginee: i sintomi

I pazienti con un difetto della cartilagine articolare normalmente accusano un dolore che si è sviluppato in modo insidioso e progressivo.

L’esame obiettivo è spesso relativamente aspecifico, i pazienti possono lamentare una dolorabilità localizzata nell’area di lesione, i sintomi meccanici come una sensazione di blocco sono comuni quando la lesione determina la presenza di un corpo libero o di un lembo scomposto di cartilagine; un versamento è presente in molti casi e può manifestarsi a intermittenza, in particolare con l’attività.

I radiogrammi convenzionali sono generalmente normali, a meno che non sia presente un corpo libero o non vi siano alterazioni degenerative croniche della cartilagine articolare.

La risonanza magnetica [RMN] standard ha una bassa sensibilità nel diagnosticare uno slaminamento cartilagineo isolato rispetto ai reperti artroscopici, ma è spesso in grado di diagnosticare contusioni ossee o un edema del midollo osseo, che è indice di grave lesione della cartilagine articolare.
La RMN con mezzo di contrasto rappresenta un mezzo diagnostico più accurato.

La diagnosi precoce ed il trattamento tempestivo di una lesione cartilaginea articolare possono essere importanti per evitare la propagazione della lesione e il peggioramento dell’iniziale difetto della superficie.

Sfortunatamente la diagnosi accurata e precoce è spesso difficile, l’artroscopia rimane lo strumento diagnostico più affidabile.

Sono essenziali un’accurata ispezione visiva ed un sondaggio delle superfici articolari; ampi difetti osteocondrali possono essere ricoperti da uno spesso strato di fibrocartilagine che può non essere notato senza un sondaggio e un alto indice di sospetto; questo tessuto è solitamente molto molle, è semidistaccato dall’osso subcondrale e non ha l’aspetto lucente della normale cartilagine ialina; anche i lembi cartilaginei slaminati o semidistaccati possono divenire visibili solo quando vengono adeguatamente sondati.

La lesione articolare dovrebbe essere accuratamente descritta e registrata nel referto artroscopico, prestando particolare attenzione alle dimensioni, alla profondità, alla sede e alla condizione della superficie cartilaginea contrapposta.

È importante anche documentare le lesioni associate come i legamenti crociati e i menischi, così come l’allineamento assiale dell’arto interessato. Disponendo di una dettagliata descrizione dei riscontri, il chirurgo può formulare un piano terapeutico appropriato.

La terapia farmacologia per le lesioni osteocondrali

La terapia farmacologica classica con anti-infiammatori agisce sopprimendo i sintomi ma non agisce direttamente sulla patologia articolare, è quindi una terapia parziale.

Gli agenti condroprotettivi e la viscointegrazione hanno ricevuto attenzione nella speranza di trattare i pazienti con lesioni articolari senza intervenire chirurgicamente.

Gli agenti condroprotettivi sono composti che stimolano la sintesi condrocitaria di collagene e proteoglicani, così come la produzione di acido ialuronico da parte dei sinoviociti e sono stati proposti per inibire la degradazione della cartilagine.
La viscointegrazione è una terapia che mira ad essere condroprotettiva ripristinando la fluidità della matrice tissutale per mezzo di iniezioni intra-articolari di soluzioni viscoelastiche altamente purificate di ialuronato di sodio; la funzione proposta dello ialuronato è di fornire una lubrificazione e un assorbimento degli urti nell’articolazione compromessa del ginocchio con conseguente effetto protettivo.

I risultati nella pratica clinica sono indubbiamente soddisfacenti soprattutto per i quadri degenerativi lieve/moderati.

Lesioni cartilaginee: intervento chirurgico

I candidati al trattamento chirurgico di lesioni articolari sono i pazienti in cui il trattamento conservativo è fallito, quelli con un’evidente lesione articolare visibile alla RMN, quelli che rimangono sintomatici dopo una precedente artroscopia con un danno articolare documentato e i pazienti con una lesione legamentosa o meniscale associata che richiede un trattamento chirurgico.

Gli obiettivi realistici del trattamento chirurgico sono attenuare i sintomi, arrestare la progressione degenerativa, ripristinare l’anatomia della superficie articolare e facilitare un processo di guarigione o riparazione che sostituirà il tessuto danneggiato con uno più sano.

L’unica controindicazione assoluta a qualsiasi intervento chirurgico sulla cartilagine articolare è un’infezione; le controindicazioni relative comprendono:

  • un’artrosi avanzata;
  • una malattia reumatologica;
  • un grave malallineamento;
  • una grave malattia medica concomitante.

Le diverse opzioni chirurgiche possono comprendere il lavaggio artroscopico, l’artroplastica per abrasione, le microfratture, i trapianti osteocartilaginei, l’osteotomia ed il riallineamento meccanico.

Il meccanismo con cui il lavaggio ed il debridement artroscopico possono alleviare i sintomi di lesioni della cartilagine non è chiaro; la rimozione dei detriti di tessuto liberi in articolazione e dei mediatori dell’infiammazione generati dalla membrana sinoviale di solito offre buoni risultati a breve termine per lesioni sia acute sia croniche, ma non risolve la malattia sottostante.

L’artroplastica per abrasione implica un debridement circonferenziale del difetto articolare sino al margine del tessuto sano e, in profondità, sino all’osso subcondrale sanguinante per stimolare una risposta vascolare e la formazione di un coagulo di fibrina; obiettivo è la formazione di fibrocartilagine articolare di sostituzione.

Le microfratture implicano un debridement artroscopico del difetto cartilagineo sino al raggiungimento dell’osso subcondrale, ma senza attraversarlo; il concetto di penetrazione subcondrale e di formazione di fibrocartilagine mantenendo l’integrità dell’osso subcondrale tra i fori sia importante per la conformazione della superficie articolare.

I trapianti osteocartilaginei consistono nella sostituzione del difetto articolare con un tessuto costituito da cartilagine articolare; nei trapianti autologhi si utilizza il tessuto proprio del paziente e si attua un trasferimento dal sito donatore [da una regione di non carico come ad esempio il margine mediale o laterale della troclea femorale o della gola intercondiloidea] al sito ricevente; gli svantaggi comprendono soprattutto una morbilità del sito donatore e una limitata disponibilità di tessuto donatore; inoltre questa tecnica implica spesso l’uso di piccoli tasselli multipli che incrementano le probabilità di un malaccoppiamento degli stessi con l’altezza della superficie articolare creando un’incongruenza della superficie articolare.

La bioingegneria tissutale ha aperto nuove prospettive chirurgiche attraverso l’utilizzo di biomateriali bioingegnerizzati che sostituiscono l’innesto osteocondrale autologo.
Gli scaffold vengono progettati con una conformazione tale da promuovere la neo-formazione di tessuto cartilagineo e di tessuto osseo sub-condrale in maniera guidata nel rispetto della struttura biochimica, morfologica e geometrica del comparto anatomico osteocartilagineo [proprietà biomimetiche].

In presenza di un danno articolare può esistere un malallineamento che tende a sottoporre ad uno stress maggiore la regione articolare patologica; in questi casi l’asse meccanico passa attraverso l’area della cartilagine malata; un’osteotomia del femore distale o della tibia prossimale può aiutare a scaricare lo stress e a riallineare l’asse meccanico dell’arto trasferendo il carico sull’osso articolare sano.

L’osteotomia arresta/rallenta indirettamente la progressione della degenerazione articolare, ma non affronta direttamente il problema. In caso di notevoli malallineamenti questi interventi possono essere efficaci nell’alleviare i sintomi anche per un decennio o più, ma in generale i risultati clinici tendono a deteriorarsi dopo questo periodo di tempo.

Gli interventi descritti possono essere una buona soluzione solo rispettando le indicazioni corrette; ovviamente nella maggior parte dei casi non rappresentano la soluzione definitiva, ma un’ottima ed efficace “terapia ponte”, che può essere anche di molti anni, prima di affrontare la terapia definitiva che è rappresentata dalla chirurgia protesica.

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