Il trattamento di una lesione traumatica della cartilagine articolare del ginocchio continua ad essere complesso e difficoltoso.
È stato accertato che il processo riparativo della cartilagine dipende dalla risposta biologica del tessuto degenerato e dalla capacità di produrre tessuto sostitutivo per compensare il danno alla superficie articolare.
L’evidenza di una certa forma di guarigione della cartilagine è stata dimostrata in alcune condizioni che vedremo più avanti; tuttavia i termini “guarigione” e “riparazione” risultano essere inappropriati.
Attualmente esistono vari interventi chirurgici per lesioni articolari non responsive al trattamento conservativo ed è stato dimostrato un ragionevole successo nell’alleviare i sintomi dei pazienti.
La lesione meccaniche della cartilagine del ginocchio avviene a seguito di:
Questi producono elevate sollecitazioni su tutti i tessuti articolari superficiali ed elevate sollecitazioni di taglio a livello della giunzione dell’osso subcondrale, lo strato osseo sottostante la cartilagine.
Le sollecitazioni in questione possono causare lesioni classificabili in tre differenti tipi:
La risposta del tessuto dipende dall’estensione della lesione e dalla profondità di penetrazione, così come dalle dimensioni e dalla sede della lesione.
È accertato che una lesione parziale non va incontro a guarigione spontanea; la spiegazione più frequente è che, essendo la cartilagine articolare matura priva di vasi, le cellule della riserva mesenchimale, che dovrebbero stimolare la rigenerazione cartilaginea, non riesce ad entrare nell’area lesa.
I difetti a tutto spessore si comportano diversamente rispetto a quelli parziali per quanto riguarda la capacità di guarigione spontanea.
La lesione dell’osso subcondrale, infatti, consente un processo riparativo che comporta la formazione di un coagulo di fibrina, la migrazione di cellule dal midollo osseo e la crescita di vasi all’interno dell’area interessata.
Come detto prima, le lesioni cartilaginee del ginocchio, a tutto spessore, nelle quali la placca subcondrale è stata perforata possono vedere guarigione spontanea: il tessuto riparativo infiltra nella lesione e ricopre l’osso subcondrale, dando la possibilità di ridurre o eliminare il dolore.
Le lesioni cartilaginee a tutto spessore vengono classificate in base al livello di degenerazione; la più comune ed utilizzata è la classificazione di Outerbridge:
Va specificato, comunque, che gli studi istologici hanno dimostrato che il tessuto guarito spontaneamente è qualitativamente inferiore all’originaria cartilagine articolare: di conseguenza è meno durevole e più predisposto ad una nuova lesione o a degenerazione precoce.
I pazienti con un difetto della cartilagine articolare del ginocchio normalmente accusano dolore che si sviluppa in modo insidioso e progressivo.
L’esame obiettivo è spesso relativamente aspecifico; i pazienti lamentano:
Può presentarsi, inoltre, un versamento di liquido, che causa dolore a intermittenza, in particolare a seguito di attività.
La diagnosi precoce ed il trattamento tempestivo di una lesione della cartilagine del ginocchio possono essere importanti per evitare la propagazione della lesione.
Sfortunatamente la diagnosi accurata e precoce è spesso difficile: lo strumento diagnostico più efficace è l’artroscopia, che richiede un accesso all'articolazione tramite piccoli fori, spesso utilizzata anche a fini terapeutici.
Ad ogni modo, la diagnosi richiede, oltre all’artroscopia:
È importante anche documentare eventuali lesioni associate ai legamenti crociati e ai menischi; disponendo di una quadro della situazione dettagliato, il chirurgo può, infatti, formulare un piano terapeutico appropriato.
La terapia farmacologica è la prima scelta di trattamento per le lesioni della cartilagine di ginocchio di lieve entità.
La terapia classica con antinfiammatori agisce sopprimendo i sintomi ma non agisce direttamente sulla patologia articolare: risulta essere, dunque, una terapia parziale.
I trattamenti con:
ad ogni modo, hanno ricevuto grande attenzione nella comunità medica, con la speranza di poter trattare i pazienti con lesioni articolari senza intervenire chirurgicamente.
Entrambe le soluzioni hanno l’obiettivo di controllare l’infiammazione articolare e di stimolare la rigenerazione e la guarigione dei tessuti cartilaginei.
La differenza principale tra le due metodiche di medicina rigenerativa è nel tessuto prelevato: il PRP prevede il trattamento del sangue, mentre le cellule staminali vengono estratte da tessuto adiposo: in entrambi i casi, a seguito di centrifugazione, vengono iniettati direttamente nell’articolazione d’interesse.
I risultati nella pratica clinica risultano essere soddisfacenti, soprattutto per i quadri degenerativi di lieve e moderata entità.
I candidati al trattamento chirurgico di lesioni cartilaginee al ginocchio sono i pazienti:
Gli obiettivi del trattamento chirurgico si propongono di attenuare i sintomi, arrestando la progressione degenerativa con operazioni di ripristino dell’anatomia della superficie articolare.
Le diverse opzioni chirurgiche possono comprendere:
Gli interventi sopra elencati possono essere una buona soluzione solo rispettando le indicazioni corrette; ovviamente nella maggior parte dei casi non rappresentano la soluzione definitiva, ma dei trattamenti atti a ritardare la soluzione definitiva, ovvero la chirurgia protesica.
I meccanismi con cui il debridement e il lavaggio artroscopico possono alleviare i sintomi di lesioni della cartilagine non sono del tutto chiari.
La rimozione dei detriti presenti nell’articolazione di solito offre buoni risultati a breve termine per lesioni sia acute che croniche, ma non risolve la malattia sottostante.
L’artroplastica per abrasione implica un debridement, una rimozione circonferenziale del difetto articolare, sino al margine del tessuto sano e in profondità sino all’osso subcondrale sanguinante, per stimolare una risposta vascolare e la formazione di un coagulo di fibrina.
L’obiettivo del trattamento è la formazione di fibrocartilagine articolare di sostituzione.
I trapianti osteocartilaginei prevedono la sostituzione del tessuto difettoso con del tessuto costituito da cartilagine articolare.
Nei trapianti autologhi si utilizza il tessuto proprio del paziente e si attua un trasferimento dal sito donatore al sito ricevente; gli svantaggi comprendono soprattutto:
Questa tecnica, inoltre, implica spesso l’uso di piccoli tasselli multipli che incrementano le probabilità di un malaccoppiamento degli stessi con l’altezza della superficie articolare creando un’incongruenza della stessa.
A questo proposito, comunque, la bioingegneria tissutale ha aperto nuove prospettive chirurgiche, grazie all’utilizzo di biomateriali che sostituiscono l’innesto osteocartilagineo autologo.
Gli scaffold (impalcature sulle quali l’organismo può attuare la rigenerazione) vengono, infatti, progettati con una conformazione tale da promuovere la neoformazione di tessuto cartilagineo e di tessuto osseo subcondrale, nel rispetto della struttura biochimica, morfologica e geometrica della zona d’interesse.
In presenza di un danno articolare può esistere un malallineamento che tende a sottoporre ad uno stress maggiore la regione articolare.
In questi casi l’asse meccanico passa attraverso l’area della cartilagine malata; un’osteotomia del femore distale o della tibia prossimale può aiutare a scaricare lo stress e a riallineare l’asse meccanico dell’arto trasferendo il carico sull’osso articolare sano.
L’osteotomia arresta o rallenta indirettamente la progressione della degenerazione articolare, ma non affronta direttamente il problema.
In caso di notevoli malallineamenti questi interventi possono essere efficaci nell’alleviare i sintomi anche per un decennio o più, ma in generale i risultati clinici tendono a deteriorarsi dopo questo periodo di tempo.
I casi più complessi possono richiedere l’impianto di protesi di ginocchio.
In base al danno della superficie articolare, la protesi impiantata può essere:
● monocompartimentale (protesi parziali), utile alla sostituzione di una sola parte dell’articolazione del ginocchio;
● bicompartimentali o tricompartimentali (protesi totali), che mirano alla sostituzioni di due o tre compartimenti del ginocchio.
La protesi monocompartimentale, quando risulta possibile l’impianto, offre numerosi vantaggi, in quanto meno invasiva rispetto alla protesi totale; ad ogni modo, sarà cura dello specialista accertare la candidabilità del paziente.
La protesi totale, invece, viene adoperata quando i compartimenti:
● femoro-rotuleo;
● mediale;
● laterale,
risultano gravemente compromessi.
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